Che si tratti di un problema neurologico o di un problema ortopedico, il discorso non cambia.

È una scena fin troppo comune. Entri, ti sdrai, ricevi il tuo trattamento passivo (che sia un massaggio, una mobilizzazione o la classica mezz’ora attaccato a un macchinario) e aspetti che il problema si risolva da solo.

Per decenni la fisioterapia è stata vista proprio così, il paziente come un soggetto passivo e il fisioterapista come il “meccanico” che ripara il pezzo guasto.
Ma oggi, la scienza ci dice in modo inequivocabile che questo approccio ha fatto il suo tempo. Ecco perché la fisioterapia esclusivamente passiva non è più la risposta e perché il vero recupero passa attraverso l’azione.

L’illusione del sollievo temporaneo

Non fraintendermi, le terapie manuali e i trattamenti passivi non sono da demonizzare.
Nelle prime fasi di un problema, possono essere utili per spegnere il sintomo e dare un po’ di respiro. Il problema nasce quando l’intero percorso riabilitativo si basa solo su questo.

Limitarsi a subire un trattamento passivo significa affrontare solo la punta dell’iceberg del tuo recupero.

In Ortopedia i tessuti hanno bisogno di carico

Immagina di avere un mal di schiena cronico o un dolore alla spalla. Un massaggio o una tecarterapia possono farti sentire più sciolto per un paio d’ore, ma non modificheranno la struttura intima dei tuoi tessuti.

La ricerca moderna ha dimostrato che muscoli, tendini e articolazioni guariscono grazie a un processo fisiologico chiamato “meccanotrasduzione”, ovvero il processo in cui le cellule percepiscono e rispondono ai carichi meccanici. In uno studio pubblicato sul British Journal of Sports Medicine (1),  i ricercatori hanno rilanciato il termine “meccanoterapia” proprio per descrivere l’uso del carico terapeutico allo scopo di stimolare la riparazione e il rimodellamento dei tessuti.

Ma cosa accade esattamente nel tuo corpo durante l’esercizio terapeutico? Immagina le tue cellule come una vera e propria “fabbrica” di tessuti sani. Affinché questa fabbrica inizi a produrre, serve un segnale.

• Il movimento e il carico fisico (come una compressione o una trazione durante un esercizio mirato) creano una perturbazione fisica sulle cellule.
• Questo stress fisico funge da vero e proprio “grilletto” o catalizzatore meccanico.
• l segnale viene comunicato alle cellule circostanti, ordinando alla fabbrica di produrre e assemblare i materiali necessari (come nuove proteine) con il corretto allineamento.
  
  Prendiamo ad esempio un tendine sofferente. I ricercatori hanno osservato che il carico indotto dall’esercizio aumenta la produzione di specifici fattori di crescita (come l’IGF-I) all’interno del tendine. Questa impennata di fattori di crescita è direttamente associata alla proliferazione cellulare e al rimodellamento della struttura stessa del tessuto.
  

Il movimento è letteralmente il farmaco che ordina alle tue cellule di autoripararsi. Nessuna mano o macchinario passivo potrà mai “infilare” la forza, la resistenza o nuovo collagene in un muscolo debole, devi costruirla tu, sotto la guida di un fisioterapista.

In Neurologia il cervello impara solo se “vuole” imparare

Se in ortopedia l’approccio passivo è limitante, in ambito neurologico (come nel recupero post-Ictus, nel Parkinson o nella Sclerosi Multipla) è del tutto inefficace.

Muovere passivamente il braccio o la gamba di un paziente neurologico non insegna nulla al suo sistema nervoso. La vera magia della riabilitazione neurologica si chiama neuroplasticità, ovvero il meccanismo attraverso cui il cervello codifica l’esperienza e apprende nuovi comportamenti.
La scienza ci dice chiaramente che la plasticità neurale è la base sia per l’apprendimento in un cervello intatto, sia per il riapprendimento nel cervello danneggiato che avviene attraverso la riabilitazione fisica.

In altre parole, il cervello riapprende i comportamenti perduti in risposta alla riabilitazione proprio grazie alla plasticità neurale. Ma come si attiva questa plasticità?

In un fondamentale studio pubblicato sul Journal of Speech, Language, and Hearing Research (2), i ricercatori Kleim e Jones hanno analizzato decenni di letteratura scientifica e hanno codificato i 10 principi della plasticità neurale dipendente dall’esperienza. Se leggiamo questi principi, capiamo subito perché il lettino da solo non basta

• “Use It or Lose It” (Se non usi il cervello, lo perdi).
  I circuiti neurali che non vengono attivamente coinvolti nell’esecuzione di un compito per un periodo di tempo prolungato iniziano a degradarsi. Il mancato utilizzo di funzioni cerebrali specifiche può portare a un degrado funzionale.
• La specificità conta.
  La natura dell’esperienza di allenamento detta la natura della plasticità. L’acquisizione di un’abilità, piuttosto che il semplice uso, è necessaria per produrre cambiamenti significativi nella connettività neurale. Non basta “muovere” un arto a caso, bisogna imparare a muoversi con un obiettivo preciso.
• La ripetizione e l’intensità sono cruciali.
  L’induzione della plasticità richiede sufficiente ripetizione e sufficiente intensità di allenamento. La semplice attivazione di un circuito neurale non è sufficiente per guidare la plasticità. Al contrario, la ripetizione di un comportamento appena appreso può essere necessaria per indurre cambiamenti neurali duraturi.
• La rilevanza (salience) conta.
  L’esperienza di allenamento deve essere sufficientemente rilevante per indurre la plasticità. Il sistema nervoso deve pesare l’importanza di una determinata esperienza affinché questa possa essere codificata. Il movimento riabilitativo deve avere un vero scopo nella tua vita quotidiana per interessare al cervello.
  

In sintesi, la ricerca scientifica dimostra che il cervello rimodella continuamente la sua rete neurale per codificare nuove esperienze e consentire il cambiamento comportamentale. L’apprendimento è un componente essenziale dell’adattamento del cervello ai danni cerebrali.

Tutto questo ci porta a una conclusione inevitabile, la neuroplasticità si attiva solo ed esclusivamente attraverso l’intenzione, l’attenzione e lo sforzo volontario. Il cervello reimpara un movimento solo se c’è un problema motorio da risolvere in modo attivo, non se qualcun altro (il terapista o un macchinario) fa la fatica al posto suo.

Da paziente passivo a protagonista attivo

La fisioterapia moderna è un cambio di paradigma radicale. Non sei più un “pezzo da aggiustare”, ma una persona che deve riappropriarsi del proprio corpo.

Bibliografia
1) Khan KM, Scott A. Mechanotherapy: how physical therapists’ prescription of exercise promotes tissue repair. Br J Sports Med. 2009
2) Kleim JA, Jones TA. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage. J Speech Lang Hear Res. 2008

L’esercizio fisico è generalmente diviso in due categorie: l’esercizio contro resistenza (Resistance Training – RT) e l’esercizio aerobico (Aerobic Training – AT). Sebbene vi sia una sovrapposizione tra le due modalità, l’intensità e la durata dell’esercizio producono segnali molecolari distinti con diversi adattamenti fenotipici.

Ad esempio, gli adattamenti fenotipici associati all’esercizio contro resistenza sono caratterizzati dalla sintesi di nuove proteine miofibrillari e mitocondriali che aumentano rispettivamente le dimensioni e l’endurance muscolare.

La prescrizione di esercizi contro resistenza e aerobici si basa su fattori come la percentuale relativa di forza massima (1RM – 1 ripetizione massimale) e sul consumo di ossigeno (VO2 peak – Peak oxygen uptake) o la frequenza cardiaca massima (HRmax).

Per esempio, alzare pesanti carichi (>70% di 1RM) nell’allenamento contro resistenza è raccomandato per costruire massa muscolare, invece sia l’esercizio ad intensità moderata (circa 70% del HRmax) sia l’interval training (circa 85%-90% del HRmax) possono portare ad adattamenti nell’attività aerobica.

Le ultime evidenze scientifiche dimostrano che il Resistance Training, oltre ad aumentare la forza e la dimensione muscolare, può indurre adattamenti tipici dell’esercizio aerobico. L’esecuzione di esercizi contro resistenza con carichi bassi (circa 30% di 1RM) al cedimento (volitional fatigue) comporta un aumento delle proteine mitocondriali e una capacità ossidativa muscolare.

È importante sottolineare che gli allenamenti con bassi carichi offrono un’alternativa agli allenamenti ad alti carichi che non possono essere somministrati nelle popolazioni in cui il Resistance Training è sconsigliato (persone malate di cancro o anziane).

Per ridurre il rischio di malattie croniche, l’esercizio aerobico rimane di prima linea nelle linee guida dell’attività fisica che evidenzia la necessità di svolgere 150 minuti di attività aerobica vigorosa/moderata o 75 minuti di attività aerobica vigorosa a settimana.

Sebbene l’allenamento contro resistenza sia raccomandato nelle attuali linee guida sull’attività fisica, esiste un’evidenza in letteratura emergente che il Resistence Training da solo o quando è combinato con l’attività aerobica è uguale o superiore all’attività aerobica da sola nel massimizzare i benefici sulla salute.

Mobilità e Cadute

La popolazione globale sta invecchiando e le persone con più di 70 anni rappresentano la fascia demografica in più rapida espansione.

L’invecchiamento è associato alla sarcopenia, alla perdita di forza, alla perdita di funzione che sono correlate alla morbilità e alla mortalità.

I costi di trattamento associati alla sarcopenia nel sistema sanitario statunitense ammontano a circa 10 miliardi di dollari all’anno tra costi diretti e indiretti.

Le cadute causano una riduzione della qualità di vita ed aumentano il declino delle funzioni cognitive. Tutto ciò riduce l’indipendenza della persona.

È ormai ben noto che l’attività fisica svolta con costanza aiuta ad attenuare il declino della massa muscolare e della forza.

Il Resistance Training migliora la mobilità negli anziani e la combinazione di attività contro resistenza e attività aerobica (insieme all’allenamento dell’equilibrio) riduce efficacemente le cadute. Tuttavia, l’attività aerobica da sola non promuove i guadagni massa muscolare e forza osservati con il Resistance Training.

Sono quindi necessari carichi più pesanti in un programma di Resistance Training progettato per ridurre il rischio di caduta? La risposta è probabilmente no, il Resistance Trainging con carico inferiore combinato con l’allenamento dell’equilibrio riduce efficacemente il rischio di caduta.

Funzioni Cognitive

L’invecchiamento non comporta solo un declino fisico della massa muscolare, ma anche un deterioramento delle funzioni cognitive.

Il rischio di declino cognitivo, infatti, è peggiorato dall’inattività fisica. Diversi studi dimostrano che l’aumento dell’attività fisica può influenzare e condizionare la funzione cognitiva negli anziani e negli individui con lieve deterioramento cognitivo. Gli effetti dell’allenamento contro resistenza sulle funzioni esecutive possono essere mediati dai fattori neurtrofici e dal flusso sanguigno cerebrale.

La maggior parte delle ricerche scientifiche attuali si è concentrata prevalentemente sull’attività aerobica che influisce positivamente sulle funzioni esecutive (concentrazione, attenzione e multitasking) e sulla memoria e poco sull’allenamento contro resistenza. Recenti Metanalisi hanno dimostrato gli effetti positivi del Resistance Training sulle capacità cognitive esecutive legate all’età e sulla funzione cognitiva globale, ma non sulla memoria di lavoro. La modifica delle variabili del Resistance Training (frequenza, volume e durata) può portare a miglioramenti delle funzioni cognitive negli anziani. In una revisione sistematica è stato riscontrato che, rispetto ad un gruppo in cui non venivano effettuati esercizi, l’allenamento contro resistenza effettuato due volte a settimana per un lungo periodo (>16 settimane) ad una moderata intensità (50%-70%1RM) implicava una possibilità maggiore di migliorare le funzioni cognitive complessive negli anziani cognitivamente sani.

In particolare, gli effetti positivi sulle funzioni cognitive potrebbero manifestarsi anche con programmi di Resistance Training con una durata minore delle 16 settimane negli anziani cognitivamente compromessi.

Cancro

Il cancro è una delle principali cause di morte in diversi paesi. I tumori e le terapie necessarie per la cura sono responsabili di molti effetti negativi sull’organismo, tra questi ritroviamo la riduzione della massa e della forza muscolare.

La cachessia è una sindrome metabolica complessa già frequentemente associata ad alcuni tipi di cancro (polmonare, pancreatico e gastrico) e ad altre malattie croniche (malattia polmonare ostruttiva cronica e virus dell’immunodeficienza umana).

Dal momento in cui l’età è un fattore di rischio per molti tumori, esiste la possibilità che la sarcopenia e la cachessia si verifichino contemporaneamente.

La cachessia tumorale è parzialmente mediata dall’infiammazione sistemica indotta dal tumore che promuove il catabolismo.

Dal momento in cui il cancro è una malattia eterogenea, il tipo, lo stadio e le variazioni nel tipo di trattamento (numero di terapie, durata del trattamento e dose delle terapie) possono influenzare la perdita muscolare.

Durante il trattamento multimodale dei pazienti oncologici, i cambiamenti della composizione corporea sono caratterizzati da una diminuzione della massa magra e da aumenti della massa grassa. Paradossalmente, un alto indice di massa corporea (data da un aumento dell’adiposità) nei pazienti con alcuni tumori riduce la mortalità rispetto ai pazienti affetti da cancro con un indice di massa corporea normale basso. Si presuppone che questa situazione possa essere dovuta a una maggiore massa muscolare indipendente dai cambiamenti nella massa grassa.

Nonostante i cambiamenti nella massa grassa, una bassa massa muscolare è associata a un rischio più elevato di recidiva di cancro, mortalità complessiva e specifica per cancro, complicanze chirurgiche e tossicità correlate al trattamento del tumore.

È stato dimostrato che l’attività fisica porta a benefici clinicamente significativi per le persone affette da tumore, tra cui miglioramenti della funzione fisica e psicosociale, miglioramento della qualità della vita, riduzione delle recidive e aumento della sopravvivenza.

Il resistance training da solo o combinato con l’attività aerobica è superiore alla sola attività aerobica nel ridurre la mortalità per tumore. L’attività contro resistenza, dunque, ha un potenziale enorme nel contrastare gli effetti collaterali del tumore, come l’atrofia muscolare.

I pazienti affetti da cancro sottoposti al trattamento possono manifestare cachessia e una maggiore tossicità correlata alla chemioterapia, mentre i pazienti che iniziano la terapia con una maggiore massa muscolare sperimentano meno effetti avversi e migliori risultati clinici.

Il Resistance Training non influisce in modo apprezzabile sulla massa magra durante il trattamento del tumore, ma la conservazione della massa muscolare indotta dall’allenamento contro resistenza è associata a un ridotto rischio di mortalità.

Salute metabolica

L’obesità e il diabete di tipo 2 sono malattie collegate caratterizzate rispettivamente da un aumento del grasso corporeo, dall’iperglicemia e dalla resistenza all’insulina. L’inattività fisica, l’aumento di peso e la massa di tessuto adiposo sono segni primari dell’insulina resistenza causata da diabete di tipo 2.

Sebbene le persone obese abbiano una massa muscolare maggiore rispetto alla controparte di peso normale, l’inattività più che l’aumento della massa in se, sembra essere predominante alla resistenza insulinica.

Per gestire l’obesità e il diabete di tipo 2, è necessario svolgere attività fisica anche in sovrappeso indipendentemente dalla perdita di peso. Oltre l’insulina e ai farmaci esogeni, l’attività aerobica è stata sempre convenzionalmente raccomandata per il trattamento dell’obesità e del diabete. Non vi è però alcuna differenza clinicamente significativa tra il Resistance Training e l’Aerobic Training nella riduzione dell’emoglobina A1c o di altri outcome sanitari rilevanti per il diabete di tipo 2. Una recente metanalisi ha dimostrato che il Resistance Training è efficace nel ridurre la massa grassa negli anziani in sovrappeso/obesi. Inoltre, l’esercizio contro resistenza di bassa-moderata intensità (50%-75% 1RM) migliora i profili lipidici acuti post esercizio.

La combinazione dell’allenamento contro resistenza e dell’allenamento aerobico sembra essere superiore nella gestione del diabete e dell’obesità, infatti, il Resistance Training svolto con costanza migliora il controllo glicemico.

Il muscolo diabetico e sarcopenico hanno profili metabolici molto simili, pertanto è possibile che l’allenamento contro resistenza possa indurre adattamenti per migliorare la salute metabolica, compreso il modellamento delle proteine muscolari, la capacità ossidativa mitocondriale e una maggiore sensibilità insulinica. È possibile dunque che sia il RT e che AT possano migliorare la salute metabolica indipendentemente dall’aumento della massa muscolare.

Mortalità

In alcuni studi è emerso che la mortalità per malattie come il cancro, diabete di tipo 2 e malattie cardiovascolari si riduce con l’allenamento contro resistenza, indipendentemente dall’allenamento aerobico.

1-2 sessioni a settimana o l’equivalente di 60-120 minuti a settimana di allenamento contro resistenza ha mostrato un effetto costante nel ridurre la mortalità per tutte le cause, soprattutto per quanto riguarda le malattie cardiovascolari e il cancro.

Conclusioni

Gli effetti sulla salute del Resistance Training vanno oltre quelli attribuiti all’aumento della massa e della forza muscolare e comprendono la riduzione del rischio di mortalità. L’allenamento contro resistenza può aumentare le capacità fisiche e le funzioni cognitive, migliorare la sopravvivenza al cancro e gestire la salute metabolica.

Gli autori del seguente articolo sostengono l’idea che il Resistance Training debba essere introdotto nelle linee guida dell’attività fisica insieme all’allenamento aerobico. Gli stessi autori sono consapevoli che esistono innumerevoli ostacoli nel seguire un programma di RT, tra questi ritroviamo il rischio di infortuni seri quando si sollevano carichi pesanti e l’accesso richiesto ad una palestra.

La prevenzione della disabilità, la riduzione del rischio di cadute e il miglioramento delle capacità cognitive dovrebbero essere dei fattori motivanti sanitari nel far intraprendere alle persone un programma di allenamento contro resistenza.

Viene consigliato di eseguire un RT con carichi da leggeri a moderati (>30% ma <70% di 1RM) o utilizzare solo il peso corporeo come resistenza. Le ripetizioni all’interno di una determinata serie dovrebbero essere eseguite al punto da provocare un elevato grado di sforzo o relativamente vicino al cedimento muscolare. Tali routine di Resistance Training sono efficaci quanto il sollevamento di carichi relativamente pesanti (>70% di 1RM) per ottenere benefici per la salute. Questo punto è di particolare importanza soprattutto nel contesto di eventi che impongono un disuso di un segmento corporeo per immobilizzazione o chirurgia che accelera la perdita di circa 1%-3% all’anno di muscolo e di forza, soprattutto nelle persone con più di 60 anni.

Bibliografia
Abou Sawan, Sidney; Nunes, Everson A.; Lim, Changhyun; McKendry, James; Phillips, Stuart M.. The Health Benefits of Resistance Exercise: Beyond Hypertrophy and Big Weights. Exercise, Sport, and Movement 1(1):e00001, Winter 2023.

Nella Review Narrativa pubblicata sul Journal Sports Orthopaedic Physical Therapy gli autori hanno analizzato e discusso riguardo le credenze sulla postura.
Gli autori ritengono che molti professionisti sanitari purtroppo concordano sul fatto che evitare la flessione della colonna sia la modalità più sicura per sedersi e flettersi in avanti. Si crede infatti che mantenere una corretta posizione di lordosi lombare possa prevenire l’insorgenza del mal di schiena.

In letteratura, tuttavia, non esiste una forte evidenza scientifica a riguardo.

L’industria del fitness oggi ci bombarda continuamente di prodotti finalizzati alla correzione della postura. Corsi posturali, corsetti, taping, cerotti, borse, sedie, attrezzi e quant’altro non fanno altro che indurre il potenziale compratore a credere che la propria schiena sia debole e che debba essere protetta. Tutto ciò aumenta la paura nell’effettuare determinati movimenti assolutamente naturali per la nostra schiena. È stato osservato che le persone con dolore lombare attuano già normalmente le corrette tecniche posturali nel sedersi e nel flettersi per evitare di aumentare lo stimolo dolorifico.

Perché quindi incrementare ancora di più questa falsa credenza? Perché instaurare nelle persone la paura di effettuare movimenti assolutamente naturali?

La percezione del dolore è un meccanismo neurofisiologico complesso. Quando il dolore diviene “centrale”, andando ad alterare cioè la percezione nel Sistema Nervoso Centrale, si instaura un meccanismo di difesa e di paura che porta la persona/paziente ad evitare assolutamente i movimenti che causano dolore. Questa paura incrementa sempre di più e modifica i comportamenti e le modalità di svolgimento delle attività di vita quotidiana.

È altamente controproducente pretendere dal paziente una corretta esecuzione dell’alzarsi o del sedersi nelle attività di vita quotidiana. Questo comporterebbe un eccessivo stato di ansia e paura se il dolore dovesse persistere.

Bisognerebbe incoraggiare le persone a svolgere attività fisica e ad intraprendere uno stile di vita sano più che intimorirle riguardo le posizioni assunte.

Bisognerebbe, inoltre, evitare di correlare il dolore alla cattiva postura. Non esistono evidenze scientifiche che collegano questi due elementi.

In conclusione:

1. Non esiste una postura corretta che possa prevenire il dolore lombare.
2. Le differenze posturali presenti nei vari individui sono del tutto normali, non esiste una determinata postura che sia correlata al dolore.
3. Le posture riflettono le credenze e gli stati d’animo. Alcune posture dipendono da alcuni stati d’animo, da strategie di protezione di una struttura corporea o da sensazioni di vulnerabilità. Capirne le motivazioni può aiutare nella risoluzione del problema.
4. Assumere posture diverse da quelle abituali, comprese quelle evitate, può portare al sollievo o alla scomparsa del dolore.
5. La colonna vertebrale è una struttura robusta che si adatta continuamente. La paura generata dagli allarmismi continui può portare ad una paura del movimento. Sollevare un oggetto leggero da terra senza seguire scrupolosamente la tecnica corretta non è assolutamente dannoso e rischioso!!!
6. Stare seduti, anche per più di 30 minuti, non è pericoloso. Ciò che è fondamentale è fare attività fisica per la propria salute.
7. Una valutazione dei singoli movimenti e posture da assumere e, soprattutto, da evitare, non previene la comparsa del dolore.

La colonna vertebrale è una struttura più forte di quanto si possa credere.

E’ vero che sollevare in maniera errata carichi eccessivamente pesanti può causare non pochi problemi, ma è anche vero che una persona poco allenata e avvezza all’attività fisica può più facilmente imbattersi nei problemi muscolo scheletrici.

Allenarsi a sollevare carichi moderati con pesi o bilancieri è sicuramente la modalità più importante da seguire per la prevenzione dei disturbi muscoloscheletrici.

Bibliografia
Slater D, Korakakis V, O’Sullivan P, Nolan D, O’Sullivan K. “Sit Up Straight”: Time to Re-evaluate. J Orthop Sports Phys Ther. 2019 Aug;49(8):562-564.