Le Manipolazioni Vertebrali

La Manipolazione Vertebrale è una tecnica manuale non invasiva che mira al trattamento dei disturbi muscoloscheletrici.

È una tecnica usata da varie figure professionali, sanitarie e non sanitarie(!), che richiede una specializzazione post-Laurea attraverso Master Universitari o corsi di specializzazione professionale.

La Manipolazione Vertebrale agisce attraverso meccanismi neurofisiologici ancora poco conosciuti, infatti, negli ultimi anni sono state proposte molte teorie per spiegare il meccanismo di modulazione del dolore.

La maggior parte delle teorie cerca di spiegare il meccanismo analgesico e ipoalgesico delle manipolazioni e sostiene che alla base ci sia un meccanismo di regolazione centrale di eccitabilità neuronale che comporterebbe una minore attivazione dei riflessi muscolari con successiva inibizione del processo somatosensoriale.

Cambiamenti biomeccanici e meccanismi neurofisiologici

Si pensa che il High-velocity thrust (movimento manipolatorio) porterebbe ad un rapido cambiamento biomeccanico delle vertebre con conseguente inibizione dolorifica.

Ci sono quattro principali teorie riguardo le manipolazioni. Queste includono:

• Il rilascio del liquido sinoviale “intrappolato”
• Ripristino del movimento vertebrale precedentemente limitato
• Riduzione delle adesioni articolari e periarticolari
• Riduzione e normalizzazione dei muscoli “contratti”

Non è tuttora certa l’affidabilità di queste teorie dal momento che esistono i fattori biomeccanici da considerare. Il rapido cambiamento biomeccanico, seppur impercettibile, porterebbe ad una risposta neurofisiologica che influenzerebbe l’afflusso degli input sensoriali al Sistema Nervoso Centrale.

Bisogna dire che, d’altro canto, non si verifica un vero cambiamento biomeccanico delle vertebre ed è impossibile che ciò avvenga. Le vertebre non si riposizionano né subiscono variazioni nella loro struttura e nel rapporto con le altre.
Il gesto manipolatorio, inoltre, viene effettuato posizionando la colonna in posizioni sicure e il cosiddetto “pop sound” tanto ricercato non causa danni ossei o articolari dal momento che la forza applicata è minima.

Effetti neurofisiologici delle Manipolazioni Vertebrali

Gli effetti neurofisiologici includono i meccanismi di afferenza paraspinale tra il Sistema Nervoso Periferico e il Sistema Nervoso Centrale. L’attivazione sensoriale dei neuroni avviene durante l’esecuzione della manovra con il momentaneo e “possibile” cambiamento della biomeccanica.

Gli input sensoriali paraspinali influenzano sia l’attività riflessa sia l’interazione con il Sistema Nervoso Centrale attraverso i pools neuronali motori, nocicettivi e autonomici.

Negli ultimi anni sono stati pubblicati molti studi sugli effetti delle Manipolazioni che includevano l’eccitabilità motoria centrale, alterazioni del processo dolorifico, riduzione dell’attività temporale, stimolazione del Sistema Nervoso Autonomo e diminuzione della percezione del dolore.
Tutti questi meccanismi ovviamente risaltano la presenza e l’integrazione costante del Sistema Nervoso Periferico con il Sistema Nervoso Centrale

Effetti Neuromuscolari

Gli effetti neuromuscolari riguardano:

• L’attivazione muscolare
  La risposta muscolare riflessogena è una teoria frequentemente usata per spiegare i meccanismi delle Manipolazioni Vertebrali. Il dolore, secondo questa teoria, è causato da una iperattività muscolare (spasmo) che produce dolore.
• La modulazione dell’attività dei motoneuroni gamma
  Secondo questa teoria la Manipolazione Vertebrale andrebbe a reprimere i motoneuroni gamma andando ad aumentare la mobilità articolare.
• La modulazione dell’attività dei motoneuroni alpha
  Questa teoria si rifà a quella dell’attivazione muscolare e ne viene aggiunta un’altra che riguarda l’adattamento del dolore. Il dolore aumenta l’attività muscolare quando il muscolo agisce come antagonista ma diminuisce quando agisce da agonista.

Risposte autonomiche

Nella review analizzata vengono riportati anche cambiamenti riguardanti il Sistema Nervoso Autonomo.

Il sistema nervoso autonomo (SNA), conosciuto anche come sistema nervoso vegetativo o viscerale, è quell’insieme di cellule e fibre che innervano gli organi interni e le ghiandole, controllando le cosiddette funzioni vegetative, ossia quelle funzioni che generalmente sono al di fuori del controllo volontario, per questo viene anche definito “sistema autonomo involontario”. Il SNA è parte del sistema nervoso periferico.

Gli studi riportati nella review non hanno un’alta qualità metodologica, pertanto non sarebbe del tutto etico riportare tutti i “possibili” effetti delle manipolazioni sul SNA.

In sintesi si può dire che sono stati riscontrati  una serie di cambiamenti durante le Manipolazioni sul sistema nervoso autonomo che includevano il flusso sanguigno, la  pressione arteriosa, i riflessi pupillari e la HRV (variabilità della frequenza cardiaca).

In uno studio alcuni autori hanno riscontrato modifiche del Sistema Nervoso Autonomo simpatico nelle manipolazioni dorsali e lombari, mentre nel parasimpatico in quelle cervicali.

È importante invece approfondire l’effetto analgesico delle Manipolazioni.

L’effetto ipoalgesico delle Manipolazioni è dato da tre tipi di meccanismi:

• L’inibizione segmentale
  L’inibizione segmentale segue la Teoria del Cancello di Melzack and Wall. Lo stimolo della Manipolazione, infatti, influenza il “cancello” chiudendo il meccanismo e stimolando le fibre A-b
• L’attivazione delle vie inibitorie discendenti del dolore
• La sommazione temporale
  La sommazione temporale si riferisce ad una aumentata percezione del dolore evocata da stimoli ripetuti di stessa ampiezza e stessa frequenza nel lobo temporale. Sembra che le Manipolazioni possano ridurre la sommazione temporale

Nonostante la quantità degli studi presenti, non è possibile stabilire il meccanismo principale dell’inibizione del dolore delle Manipolazioni Vertebrali.

Il Fisioterapista deve tener in considerazione il ruolo fondamentale del Sistema Nervoso Centrale nella modulazione del dolore e deve insegnare al paziente che la Manipolazione Vertebrale può avere un effetto momentaneo e non duraturo, infatti, la terapia deve essere assolutamente integrata con un programma di Esercizio Terapeutico.

Bibliografia
Gyer G, Michael J, Inklebarger J, Tedla JS. Spinal manipulation therapy: Is it all about the brain? A current review of the neurophysiological effects of manipulation. J Integr Med. 2019 Sep;17(5):328-337.